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平成25年度 事業成果

平成25年度 小児等在宅医療連携拠点事業 成果報告

1 小児等在宅医療における連携上の課題(事業タスクに応じた課題)

小児等在宅医療連携拠点事業で示す、あるべき姿の県内全域での実現
(1)在宅生活の円滑なスタートに向けた支援・取組み(入り口の整理) 【現状】
◆当事者や関係者の在宅生活への不安の増大、知識の不足
◆退院時に関わる専門職種と在宅で必要な支援とのマッチングが不十分
(2)主要な専門職種の実践力向上への支援・取組み(人材の育成) 【現状】
◆医療的ケアを要する子どもが在宅で医療や福祉のサービスを受けられる環境や体制が不十分、資源が不足
(3)地域ごとの多職種協働支援(チームケア)の実践に向けた支援・取組み 【現状】
◆各地域の課題について専門職種間での共通認識が希薄
◆各地域の実情に応じた多職種協働支援の必要性やあり方について専門職種間で認識が相違(戸惑い)
(4)医療機関と地域を結ぶための取組み 【現状】
◆中核病院の医師や地域の在宅診療医どうしのつながりが希薄
◆療養上の必要に応じ安心して受入れを依頼できる医療機関が不足

2 連携上の課題に対応するための千葉県の活動計画

≪連携上の課題≫ ≪平成25年度の取組み≫
(1)在宅生活の円滑なスタートに向けた支援・取組み(入り口の整理) 1.当事者・家族等への相談支援の提供    
2.「つながろうマップ」(Web上の資源情報)の作成
3.サービス活用Q&Aパンフレットの作成・配付
(2)主要な専門職種の実践力向上への支援・取組み(人材の育成) 1.訪問看護師の育成研修    
2.相談支援専門員のサービス等利用計画のガイドライン作成
3.相談支援専門員の役割認識を高める研修
(3)地域ごとの多職種協働支援(チームケア)の実践に向けた支援・取組み 1.シンポジウム・ワールドカフェの開催
2.多職種による協働支援事例検討会の開催
3.特別支援学校の校長会等との連携・意見交換
4.行政・保健師への研修会の開催(再掲)
(4)医療機関と地域を結ぶための取組み 1.在宅医療に実績や関心を持つ医師による実践報告会の開催
2.医療機関における一時受入れの支援

3 平成25年度に実際に行った取組みと得られた効果

(1)在宅生活の円滑なスタートに向けた支援・取組み(入り口の整理)

1. 当事者・家族等への相談支援の提供

障害児の家族や関係機関等からの依頼により、電話や直接の訪問による相談支援を実施(4件/半年)

2. 「つながろうマップ」(Web上の資源情報)の作成

医療、福祉、教育等の関係機関の機関名、所在地、連絡先等の基本情報をウェブ上の地図に掲載(協力機関数  約1,500)

3. サービス活用Q&Aパンフレットの作成・配付

医療依存度の高い子どもや家族の在宅生活を支援するための、わかりやすいQ&Aパンフレットを作成・配付(配付部数 5,000部)

4. 行政・保健師の研修会の開催

先進的な取組みを行っている自治体(都市部1か所、郡部1か所)からの発表と、参加者による意見交換を実施(参加者:市町村、保健センター等の職員 約50名)

(2)主要な専門職種の実践力向上への支援・取組み(人材の育成)

1.  訪問看護師の育成研修

ア 新規に小児等訪問看護を訪問看護ステーションへの研修、支援(4件/半年)

  • 出前研修 1コース5日※ 要望を受けて、県内各地へ  出向いて研修を実施
  • 同行訪問研修 1コース 15日

イ 経験のある訪問看護ステーションへのコンサルテーション(3件/半年)

2. 相談支援専門員のサービス等利用計画のガイドライン作成

相談支援専門員を対象に実施したアンケート結果(回答数 約140名)を踏まえ、サービス等利用計画作成 にあたって参考となるガイドラインを作成(現在、進行中)

3.相談支援専門員の役割認識を高めるための研修 (40名)

医療的ケアを要する子どもと家族への相談支援に関する留意点や相談支援専門員の果たすべき役割等についての講演

(3)地域ごとの多職種協働支援(チームケア)の実践に向けた支援・取組み

≪テーマ≫ ~ 医療的ケアのある子ども達への支援の現状と課題、これから ~

シンポジウム
1. シンポジウム(中南部) 110名

■基調講演  前田浩利氏(医師)

■シンポジウム

  • 地域の中核病院(千葉リハビリテーションセンター、亀田総合病院、君津中央病院)の医師
  • 訪問看護ステーションの管理者
  • 相談支援専門員
  • 居宅介護事業所の管理者
パネルディスカッション
2. ワールドカフェ(東部) 40名

■パネルディスカッション

  • 地域の中核病院(旭中央病院)の医師
  • 障害児支援の事業所の管理者
  • 訪問看護ステーションの管理者

■ワールドカフェ
参加者どうし、アットホームな雰囲気の中、未来志向で語りあう!

 

チームケア
3. 多職種による協働支援の事例検討会

医療依存度の高い子どもと家族への多職種協働支援のあり方について、仮想事例を用いて学ぶ検討会を開催

  • ア 北西部(流山市) 約50名
  • イ 北部(成田市) 約50名

※地域を限定したことで、地域の関係者の顔の見える関係づくりに貢献し、地域固有の課題の共有、解決策を検討できた!

4. 特別支援学校との連携
  • 特別支援学校の教員を対象にした実地講習 約40名
  • 校長会、教頭会へ協力依頼、意見交換 計約100名

(4)医療機関と地域を結ぶための取組み

1. 医師による実践報告会 (13名)

千葉県医師会の協力の下、小児等在宅医療に実績のある医師や関心のある医師どうしで、小児の在宅医療との関わりや日常的に抱えている課題等について、報告&自由な意見交換

※病院医師と診療所医師の顔の見える関係づくり(ネットワーク)
※継続希望の声あり

2. 医療機関における一時受入れの支援東京ベイ・浦安市川医療センターにおける重症心身障害児の一時受入 れに必要な人材育成やシステム構築を支援

※事前に看護師(3名)が、千葉リハビリテーションセンターで研修(延15日間)
※年度内に3名の小児を受入れ

【特徴】

障害福祉部門において以前から重症心身障害児の支援を行ってきた強みを活かしたこと

1. 小児在宅医療の要として、医療分野の「訪問看護師」、福祉分野の「相談支援専門員」の両方に焦点を当て、バランスの取れた人材育成や多職種連携に取り組んだ。

2. 医療、福祉、教育、保健等の幅広い分野の専門家で構成する研究会や、医師会、看護協会等の関連団体の協力の下で、全県的に事業を展開した。

5 次年度の課題、効果的な活動にするためのポイント

次年度は、平成25年度に実施した各種事業の継続や拡充を図るほか、さらに、以下の点にも留意して事業を展開する必要がある。

1. 在宅医療に関わる医師のネットワーク強化や増加

2. 教育連携の強化特別支援学校の卒業後においても豊かな生活を送れるよう、学校の現場サイドとの連携強化を図る。

6 拠点事業の実施状況

拠点事業の実施状況

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